來源于：醫(yī)藥云端工作室
國家醫(yī)保局已掛牌兩周年。兩年前的5月31日，在北京西城月壇北小街，國家醫(yī)保局正式掛牌辦公。此后的兩年中，醫(yī)保基金監(jiān)管、帶量采購、醫(yī)保目錄調(diào)整、DRG付費等一系列政策在這里研究、制定、推出，給醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)帶來了巨大的改變。作為監(jiān)管方的醫(yī)保局，成為產(chǎn)業(yè)中最耀眼的創(chuàng)新者，給未來醫(yī)療帶來了增量與想象。
通過對50條重磅政策的梳理和行業(yè)人士的采訪，發(fā)現(xiàn)國家醫(yī)保局改革的這樣一種路徑：醫(yī)保局在做好醫(yī)?；稹伴_源節(jié)流”的監(jiān)管工作后，會以支付方的角色去撬動醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變。未來在建立多層次保障的醫(yī)療支付體系的同時，一個創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)體系也將隨之建立。
路徑之外，更大的邏輯在于：政策及其表征的權(quán)力，不只是強制和阻止，它也是生產(chǎn)性的。它生產(chǎn)新的話語、新的類型、新的對象，它構(gòu)成新的實踐和新的生態(tài)。
兩根曲線
早在2014年的時候，華中科技大學和人民出版社共同發(fā)布的一份報告預測稱，到2024年，“醫(yī)?；饘⒚媾R結(jié)余虧空7353億的嚴重赤字。”
這個預測有一定的依據(jù)，年年大幅增加的醫(yī)療支出牽動著人們的心。
在2014年，醫(yī)保收入9687億元，支出8134億元，隨后的幾年中，醫(yī)保壓力不斷增大。到2018年，醫(yī)保支出增速為22.08%，醫(yī)保收入增速為17.61%。兩條曲線交叉了，醫(yī)保支出增速第一次超過了醫(yī)保收入增速。
如果以2018年的醫(yī)保數(shù)據(jù)（收入和支出數(shù)據(jù)、收入增長率和支出增長率）作為常量，去計算未來增長趨勢，那么醫(yī)保支出資金將在2023年超過醫(yī)保收入資金，醫(yī)保資金運行開始收不抵支。
醫(yī)療事關(guān)國計民生，關(guān)乎人民對美好生活的向往，誰都不想看到兩條曲線相交后逆向運行，誰都不想看到這樣的局面出現(xiàn)。
在以前的體制里，醫(yī)保資金的監(jiān)管分散在四個部門的手里。城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保由人社部管理，新農(nóng)合由衛(wèi)計委管理，醫(yī)療救助由民政部管理，而醫(yī)療服務(wù)和藥品價格管理在發(fā)改委。要真正統(tǒng)籌管理，就必須將這些職能整合，成立新的管理部門。這種整合，不僅可以使醫(yī)?；鸬玫匠浞值墓芾砗驼{(diào)控，還可通過超級支付方的身份去做推動行業(yè)變革等一系列事情。
此外，醫(yī)改進入深水區(qū)，需要找到一個更有力的支點和著力點，以抵達更深層次的改革。在這樣的背景下，國家醫(yī)保局誕生了。2018年3月，國務(wù)院機構(gòu)大改革，頂層設(shè)計出臺；5月，國家醫(yī)保局正式掛牌辦公。
新成立的國家醫(yī)保局，它將做什么？
50條政策
2018年7月初，電影《我不是藥神》上映，上映以來民眾反映熱烈，關(guān)于藥價高昂等問題的討論一度沖上熱搜和頭條。國家醫(yī)保局或許是借著民意的契機（聯(lián)合國家衛(wèi)健委）發(fā)布了它成立以來的第一條重磅政策，《關(guān)于開展抗癌藥省級專項集中采購工作的通知》。
當然，或許只是響應(yīng)民意抑或許兩者毫無關(guān)系。這個世界，常常總是這樣，事物彼此關(guān)聯(lián)而又彼此分離，你很難將兩件事情的關(guān)系說清。
以抗癌藥的集中采購為開始，醫(yī)保局開啟了全面的改革浪潮。
據(jù)國家醫(yī)保局官網(wǎng)“政府文件”一欄的公示數(shù)據(jù)，動脈網(wǎng)通過統(tǒng)計和分類，得到諸多啟示：
（注1：國家醫(yī)保局官網(wǎng)“政府文件”公示欄在成立后共有54條文件，其中有4條是別的監(jiān)管方所發(fā)布，故未列入本次統(tǒng)計，重要政策將在文中單獨列出和討論。注2：部分政策往往會涉及多個領(lǐng)域，本文分類結(jié)果并不一定完全吻合于政策的所指，敬請讀者留意。）
在掛牌辦公以來的兩年內(nèi)，國家醫(yī)保局獨立或聯(lián)合其它部門共發(fā)布了50條政策。13條屬于政府事項和工作通知，如《關(guān)于加強醫(yī)療保障系統(tǒng)行風建設(shè)的通知》、《國家醫(yī)療保障局行政執(zhí)法事項清單（2020年版）》等。
在政務(wù)事項和工作通知以外，其它的37條重磅政策，給行業(yè)帶來了深遠的影響和巨大的變革。
藥品集采
在藥品集采方面，共有9條政策。藥品集中采購的目的是探索完善藥品集中采購機制和以市場為主導的藥價形成機制，降低群眾藥費負擔，規(guī)范藥品流通秩序，提高群眾用藥安全。國家醫(yī)保局集支付、監(jiān)督、定價大權(quán)于一身，通過“4+7”的試點方案，意欲探索藥價形成機制。
從現(xiàn)在的情況來看，藥品集中采購系列政策帶來的效果是顯著的。初期的31個試點品種有25個中選，藥品中選價與試點城市2017年同種藥品最低采購價相比，平均降幅52%，最高降幅為96%。
據(jù)國家醫(yī)保局公布的《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》（下簡稱“統(tǒng)計快報”）數(shù)據(jù)，截至2019年底，全國31個?。▍^(qū)、市）通過省級藥品集中采購平臺網(wǎng)采訂單總金額初步統(tǒng)計為9913億元。其中，西藥（化學藥品及生物制品）訂單金額8115億元，中成藥訂單金額1798億元。網(wǎng)采藥品中醫(yī)保藥品訂單金額8327億元，占比84%。
截至2019年底，“4+7”藥品集中帶量采購試點地區(qū)25個中選藥品平均完成約定采購量的183%，中選藥品采購量占同通用名藥品采購量的78%。試點全國擴圍后，25個通用名品種全部擴圍采購成功，擴圍價格平均降低59%，在“4+7”試點基礎(chǔ)上又降低25%。
醫(yī)保目錄調(diào)整
與藥品集采相關(guān)的就是醫(yī)保目錄調(diào)整，這一項共有5條政策。國家醫(yī)保目錄掌握著80%公立醫(yī)院的銷售市場，對于企業(yè)來說，如果未能進醫(yī)保，將失去由醫(yī)保目錄帶來的市場放量優(yōu)勢，陷于激烈的市場競爭中。而對于消費者來說，如果更多救命救急的好藥能被納入醫(yī)保，將能夠節(jié)省開支。
2019年8月20日，國家醫(yī)保局一紙關(guān)于印發(fā)《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的通知，引發(fā)了行業(yè)地震。這次藥品目錄的大調(diào)整，是國家醫(yī)保局成立以來的首次全面調(diào)整，也是自2000年第一版藥品目錄以來對原有目錄品種的一次全面梳理，距上一輪醫(yī)保目錄大調(diào)整僅間隔2年時間。
從涉及醫(yī)保目錄調(diào)整的5條政策來看，國家醫(yī)保局想讓醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整進入常態(tài)化，以便盤活現(xiàn)有的醫(yī)療資源，讓醫(yī)保基金發(fā)揮更大作用。
據(jù)統(tǒng)計快報數(shù)據(jù)，2019年版國家醫(yī)保藥品目錄中，西藥和中成藥共計2709個，其中西藥1370個、中成藥1339個。此外，還列入了有國家標準的中藥飲片892個。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管
在醫(yī)保基金監(jiān)管方面也有5條政策。醫(yī)保基金監(jiān)管是國家醫(yī)保局的一個首要任務(wù)，人民的救命錢怎能被非法套取和浪費。為此，國家醫(yī)保局經(jīng)過種種努力，在全國范圍內(nèi)形成了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，并由此形成落實責任，暢通舉報投訴渠道，發(fā)現(xiàn)問題從嚴、從重、從快處理等一系列工作機制?，F(xiàn)在，在醫(yī)院、社區(qū)及其它多個場所，都能看到打擊欺詐騙保的宣傳文本。
據(jù)統(tǒng)計快報數(shù)據(jù)，2019年各級醫(yī)保部門共現(xiàn)場檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)81.5萬家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機構(gòu)26.4萬家，其中解除醫(yī)保協(xié)議6730家、行政處罰6638家、移交司法機關(guān)357家；各地共處理違法違規(guī)參保人員3.31萬人，暫停結(jié)算6595人、移交司法機關(guān)1183人；全年共追回資金115.56億元。
全年國家醫(yī)保局共組織69個檢查組開展全國性飛行檢查，覆蓋30個省份、149家醫(yī)藥機構(gòu)，共計查出涉嫌違法違規(guī)金額22.26億元。
扶貧脫貧
“全面小康”絕不是一句口號。國家醫(yī)保局有4條政策都集中在了扶貧脫貧上。
在2018年發(fā)布了《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案（2018-2020年）》后，2019年又繼續(xù)發(fā)布了《關(guān)于堅決完成醫(yī)療保障脫貧攻堅硬任務(wù)的指導意見》等政策。文件提出，將貧困人口全部納入基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助制度覆蓋范圍是硬任務(wù)底線指標。
在扶貧脫貧方面，進一步加強三重制度綜合保障功能。全面建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，穩(wěn)定住院待遇預期，完善門診統(tǒng)籌；普惠性提高大病保險保障水平，對貧困人口繼續(xù)執(zhí)行起付線降低50%、支付比例提高5個百分點的傾斜政策，并全面取消建檔立卡貧困人口封頂線；醫(yī)療救助資金繼續(xù)向深度貧困地區(qū)傾斜，進一步提高醫(yī)療救助托底保障能力。
據(jù)統(tǒng)計快報數(shù)據(jù)，截至2019年底，全口徑基本醫(yī)療保險參保人數(shù)135436萬人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療
雖然只有2條政策分布在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療上，但每條政策的出臺都相當于給互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)開啟了一個嶄新的時代。
業(yè)內(nèi)普遍認為，醫(yī)保支付未打通，這很大程度上會成為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的最大阻礙。
對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療這種創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)形式，涉及到復雜的監(jiān)管問題，國家醫(yī)保局采取穩(wěn)步推進改革的策略，從破冰到開口。
2019年8月30日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策的指導意見》。政策提出，線上、線下醫(yī)療服務(wù)實行公平的價格和支付政策；定點醫(yī)療機構(gòu)提供的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)，與醫(yī)保支付范圍內(nèi)的線下醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容相同，且執(zhí)行相應(yīng)公立醫(yī)療機構(gòu)收費價格的，經(jīng)相應(yīng)備案程序后納入醫(yī)保支付范圍并按規(guī)定支付。
疫情期間，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)揮出了巨大價值，各大平臺、實體醫(yī)院先后開通線上發(fā)熱門診，之后又擴大到其他科室的在線問診。先是疏導大眾面對疫情時的恐慌情緒，然后引導患者線上就醫(yī)，避免線下到醫(yī)院造成交叉感染，同時對慢病患者的復診、用藥提供保障。
2020年3月2日，國家醫(yī)保局和國家衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的指導意見》，使互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納入醫(yī)保支付的進程更進一步。
政策涉及的領(lǐng)域過多，每一條政策皆對行業(yè)帶來了深遠的影響，在此就不一一展開分析。接下來的部分，本文將結(jié)合對大健康領(lǐng)域資深戰(zhàn)略專家劉芷辰博士的采訪，以對國家醫(yī)保局的改革邏輯和未來中國醫(yī)療支付體系的演變趨勢等問題進行探討。
開源節(jié)流
隨著醫(yī)?；饓毫Φ脑龃螅瑖裔t(yī)保局采取了一系列措施來保證醫(yī)保資金的平穩(wěn)可持續(xù)運行，上述提及的50條政策大部分是圍繞上述管理目標制定。
劉芷辰博士認為，從成立以來的政策邏輯來看，國家醫(yī)保局的首要舉措或第一階段的任務(wù)是“節(jié)流”和”開源”，“節(jié)流”是指減少醫(yī)?；鸬闹С?；“開源”指力圖建立多層次的醫(yī)療保障體系，“把醫(yī)?；鸬谋Ｕ系谋P子通過社會化的力量做大”。
在節(jié)流控費上，主要有兩個層面，一是圍繞著基金監(jiān)管，把醫(yī)保的騙保詐騙行為杜絕掉。國家醫(yī)保局在2019年6月正式發(fā)布了《關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》，并發(fā)布了試點城市名單，積極探索通過基金監(jiān)管方式創(chuàng)新、基金監(jiān)管信用體系建設(shè)和醫(yī)保智能監(jiān)控等方式實現(xiàn)對醫(yī)保基金的精細化監(jiān)管和節(jié)流控費的目標。這部分對整體費用的貢獻逐年增長。
在2018年，共追回醫(yī)保資金10.08億元，在2019年，全年共追回資金115.56億元，可以想見，未來醫(yī)保防欺詐的力度還會繼續(xù)加強。不過，追回欺詐的醫(yī)保資金，對近2萬億元的醫(yī)保基金支出來說，對節(jié)流的貢獻還是很低。
對節(jié)流貢獻最大的點落在了第二個層面，調(diào)整醫(yī)?；鸬闹Ц稒C制，構(gòu)建復合支付方式改革，來推動醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)更大程度的節(jié)流控費目標。這主要表現(xiàn)在兩個方面，一是住院費用管控方面，主要是通過構(gòu)建以DRG支付方式為主的支付方式變革，來倒逼醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生改變以往的按項目為主的過度醫(yī)療行為，向著成本管控的以臨床路徑指導的規(guī)范的醫(yī)療行為轉(zhuǎn)變，構(gòu)建正向激勵機制，使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生能夠通過自主行為來實現(xiàn)控制住院費用增長的目標。
二是伴隨著本次疫情暴露的中國公共衛(wèi)生體系的短板，國家將逐步加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在健康管理方面的作用，推進整合型衛(wèi)生服務(wù)體系的搭建，從支付方式的角度，國家醫(yī)保局也將會積極通過支付方式的變革，如推進醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的打包付費等支付方式，將醫(yī)療與健康保障相結(jié)合，強調(diào)診療之前的預防行為，通過支付牽引，推動傳統(tǒng)的以醫(yī)療為主的模式向著預防為主的醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。
在過去的按項目付費為主的支付體制里，存在很多過度醫(yī)療的行為，醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)只有通過多開項目才能實現(xiàn)醫(yī)院的收入增長。
同時，傳統(tǒng)的醫(yī)保報銷模式主要注重住院報銷，比如很多的病門診是不報銷的，患者就只有通過住院的形式才能報銷，這樣也導致了醫(yī)療費用的浪費；另外就是住院時醫(yī)生開具的處方問題，在以藥養(yǎng)醫(yī)的模式還沒有完全根治的情況下，醫(yī)生缺乏動力去節(jié)省醫(yī)療費用。
以上為2018年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報（2019年的還未正式發(fā)布），從中我們可看出，住院費用數(shù)倍于門診費用，而這也是醫(yī)?；鹬С龅拇箢^。對這部分費用的管控，將能非常有力地減少醫(yī)?；鸬闹С?。
國家醫(yī)保局出臺的DRG支付、基金監(jiān)管、帶量采購等政策便是遵循了“節(jié)流”的邏輯。
但是，劉芷辰博士認為，“醫(yī)保局在未來的支付機制設(shè)計中，如何真正的將支付方式變革與調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的積極性，真正通過構(gòu)建正向激勵機制來促進醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生能夠更主動的參與到醫(yī)療服務(wù)模式的變革中，還需要有進一步的制度設(shè)計。”
在開源上，包括國家醫(yī)保局在內(nèi)的監(jiān)管方，出臺了頂層設(shè)計，要建立“以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系”。
2020年3月5日，中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》一經(jīng)發(fā)布，引起了重大反響，這條政策被許多業(yè)內(nèi)人士評價為是能夠為未來十年中國醫(yī)改定調(diào)的綱領(lǐng)性文件。政策提出了“1+4+2”的總體改革框架。
（來源：劉芷辰博士提供）
從這份路線圖出發(fā)，我們可以看到“開源”的政策邏輯。
在“多層次醫(yī)療保障制度體系中，基本醫(yī)保是主體，而商業(yè)健康保險未來將有望成為“多層次保障體系”里規(guī)模最大的補充醫(yī)療保險的支付方。
近一兩年來，監(jiān)管方出臺了多條政策，大力鼓勵商業(yè)健康險的發(fā)展，從“健康保險新規(guī)”到“關(guān)于社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見”等政策，給商業(yè)健康險的發(fā)展以鼓勵和加持。
受益于政策和需求的爆發(fā)，商業(yè)健康險進入了一個高速發(fā)展的車道，最近5年市場規(guī)模的年復合增長率超過了30%，按照增速預計健康險2020年的市場規(guī)模將逼近萬億級別。
目前在醫(yī)療衛(wèi)生費用總支出里邊，商業(yè)健康險賠付支出的規(guī)模在4%不到，未來健康險將迎來巨大的增長空間。
在開源和節(jié)流的雙輪驅(qū)動下，醫(yī)保支付和收入的運行曲線終會被扭轉(zhuǎn)。
未來醫(yī)療
當開源節(jié)流的工作相對順利地推進和實施后，國家醫(yī)保局下一階段的工作任務(wù)或許是會以“超級買單方”的角色，去撬動醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，進而使整個醫(yī)療生態(tài)發(fā)生位移和域遷。若干年后，如果我們回溯起醫(yī)改的成功，那么醫(yī)療支付的改革功不可沒。
從中短期來看，以下幾個方面將會是發(fā)生重大變化的點，或許這也是產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的機遇所在。
首先是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。今年疫情以來，線上化的醫(yī)療趨勢是非常明顯的，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療迎來了重大的發(fā)展機遇。在劉芷辰看來，今年的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療跟我們過去認知的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是不一樣的。過去的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療主要是指像平安好醫(yī)生、微醫(yī)、春雨醫(yī)生等第三方的這種互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺，但這一次互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的浪潮更多的是以政府和公立醫(yī)院在主導的傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的線上化的轉(zhuǎn)變，線上服務(wù)未來是能夠直接與醫(yī)保相掛鉤的。
但是，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療要全面與醫(yī)保打通，還面臨著一系列的監(jiān)管問題。怎么對線上服務(wù)項目進行定價，怎么進行支付，怎么能確定是首診還是復診，怎么對線上服務(wù)進行監(jiān)管，怎么評估線上服務(wù)的質(zhì)量？這些問題都亟待解決。
其次是醫(yī)療大數(shù)據(jù)。圍繞個人的生命健康的數(shù)據(jù)去進行全生命周期的管理是醫(yī)療的大勢所趨，但現(xiàn)在醫(yī)療數(shù)據(jù)沒有開放和打通，很多的事情都無法開展。比如，對健康險公司而言，如果拿不到個人比較完整的醫(yī)療數(shù)據(jù)，它們就很難去做精算、風控和產(chǎn)品的開發(fā)，這就導致使得商業(yè)健康險扎堆于保大病的百萬醫(yī)療險和高端健康險，與醫(yī)保的銜接某種程度上是斷裂的。大病重病只是大數(shù)法則中的偶然，常見病、慢性病才是醫(yī)療的常態(tài)。
劉芷辰認為，未來關(guān)于醫(yī)療數(shù)據(jù)的問題，應(yīng)該走向“三權(quán)分立”，即應(yīng)該明確定義醫(yī)療數(shù)據(jù)的生產(chǎn)方、監(jiān)管方和使用方，使行業(yè)生態(tài)的參與方都能各歸其位。
最后是健康管理。健康管理是以非醫(yī)療的手段幫助人們趨近于完全身心健康的程度。據(jù)美國凱撒醫(yī)療披露的一項數(shù)據(jù)，醫(yī)療只占健康影響因素的10%-20%，而居住環(huán)境、生活方式等占到了健康影響因素的80%-90%。
從包括國家醫(yī)保局在內(nèi)的監(jiān)管方的頂層設(shè)計來看，多條政策已經(jīng)明確在推進健康管理的理念和進程。如近日，銀保監(jiān)會制定的《關(guān)于規(guī)范保險公司健康管理服務(wù)的通知（征求意見稿）》中，就明確提出了保險可開展的健康管理服務(wù)的內(nèi)容和范圍。
雖然還沒有正式發(fā)布，但是已經(jīng)讓我們看到了未來行業(yè)的發(fā)展方向，無論是國家醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生基金未來的統(tǒng)籌和向基層的更多傾斜，還是商業(yè)健康險支持開展健康管理服務(wù)，都讓我們看到了，隨著國家政策的陸續(xù)出臺，相信從關(guān)注疾病治療向關(guān)注個人的健康和預防的健康保障機制正在逐步醞釀和付諸實踐。